Una infiltración de PRP no se define únicamente por el volumen administrado ni por el número de plaquetas. La decisión entre PRP leucocitario vs no leucocitario condiciona el microambiente biológico que se deposita en el tejido y, por tanto, debe formar parte de la prescripción clínica. Reducir esta elección a la marca del dispositivo o a una preferencia protocolaria es una simplificación que puede comprometer la reproducibilidad del tratamiento.
Para el médico que incorpora ortobiología a su práctica, la pregunta relevante no es qué formulación es universalmente superior. Es qué producto celular resulta más coherente con la fisiopatología, el tejido diana, el momento evolutivo de la lesión y el objetivo clínico. La excelencia en medicina regenerativa exige conocer la composición real del preparado y traducirla en una indicación razonada.
PRP leucocitario vs no leucocitario: qué cambia realmente
El plasma rico en plaquetas es un hemoderivado autólogo con una enorme heterogeneidad entre preparaciones. La concentración plaquetaria, el volumen final, la presencia de eritrocitos, el recuento leucocitario, el subtipo de leucocitos, el método de activación y la liberación de factores de crecimiento varían de forma sustancial entre sistemas y protocolos.
El PRP leucocitario, habitualmente denominado L-PRP, contiene una concentración de leucocitos superior a la de la sangre periférica o, al menos, los retiene de forma relevante. El PRP pobre en leucocitos o no leucocitario, conocido como LP-PRP o P-PRP según la clasificación empleada, reduce de manera significativa la fracción leucocitaria. Conviene precisar que «no leucocitario» no significa necesariamente ausencia absoluta de leucocitos: describe un preparado con depleción leucocitaria respecto a la sangre basal.
La diferencia no es meramente analítica. Los leucocitos participan en la respuesta inflamatoria, la defensa antimicrobiana, la señalización inmunitaria y la modulación del remodelado tisular. Neutrófilos, monocitos y linfocitos no tienen el mismo comportamiento ni producen el mismo repertorio de citocinas, proteasas y especies reactivas de oxígeno. Por ello, hablar de leucocitos como un bloque homogéneo resulta insuficiente para interpretar la biología de un preparado.
Además, los eritrocitos residuales merecen una atención específica. Su presencia puede asociarse a efectos proinflamatorios y citotóxicos en determinados entornos articulares. Un PRP con bajo contenido leucocitario no garantiza automáticamente un producto de alta calidad si mantiene una contaminación eritrocitaria relevante o si la concentración plaquetaria y el volumen no se adecuan a la indicación.
El argumento inflamatorio requiere matices
La principal controversia gira en torno a la inflamación. El L-PRP puede inducir una mayor señal inflamatoria inicial y una liberación superior de determinadas metaloproteinasas y mediadores catabólicos, especialmente cuando existe una proporción elevada de neutrófilos. Esto ha llevado a priorizar formulaciones pobres en leucocitos en escenarios intraarticulares, donde se pretende minimizar una respuesta sinovial excesiva.
Sin embargo, inflamación no equivale siempre a daño. Una respuesta inflamatoria temprana, proporcionada y localizada forma parte de la reparación de muchos tejidos. Los monocitos y macrófagos, por ejemplo, intervienen en la transición desde la limpieza tisular hacia fases de resolución y regeneración. El problema clínico no es eliminar cualquier señal inflamatoria, sino evitar un estímulo desproporcionado, mal dirigido o incoherente con el estado biológico del tejido.
La interpretación de estudios preclínicos también exige prudencia. Un incremento de citocinas inflamatorias en cultivo celular no predice por sí mismo un peor resultado en un paciente. Del mismo modo, un beneficio observado en un modelo animal no puede trasladarse sin más a una artrosis avanzada, una tendinopatía crónica o una rotura muscular en deportistas. La evidencia debe leerse en función del producto concreto, la técnica de administración, la población incluida y los desenlaces evaluados.
Aplicación por tejido: una decisión clínica, no dogmática
En patología intraarticular, especialmente en artrosis de rodilla, existe una tendencia clínica y científica a utilizar preparaciones pobres en leucocitos. El fundamento es razonable: se busca aportar señales plaquetarias preservando, en la medida de lo posible, un entorno sinovial menos reactivo. Una menor carga de leucocitos y eritrocitos puede ser especialmente deseable cuando hay sinovitis, derrame recurrente o dolor inflamatorio relevante.
No obstante, esta preferencia no autoriza a afirmar que todo PRP leucocitario sea ineficaz o perjudicial en la articulación. Los ensayos publicados son heterogéneos, los sistemas de preparación no son equivalentes y las definiciones de PRP varían entre trabajos. La prescripción debe contemplar el grado de artrosis, el fenotipo inflamatorio, el volumen de derrame, el estado metabólico del paciente y las expectativas funcionales.
En tendinopatías, el debate permanece abierto. El tendón degenerativo presenta una matriz alterada, cambios en la celularidad, neovascularización y una cronificación que no se resuelve con una etiqueta única. Algunas propuestas favorecen el L-PRP por su potencial capacidad de inducir una respuesta reparativa inicial; otras prefieren LP-PRP para limitar una reacción inflamatoria excesiva. La elección puede diferir entre tendinopatía rotuliana, epicondilalgia lateral, tendinopatía aquílea o patología del manguito rotador, y también entre una lesión aguda y una degeneración de larga evolución.
En lesiones musculares, determinadas formulaciones con presencia leucocitaria han sido objeto de interés por su posible papel en las fases iniciales de reparación. Aun así, el razonamiento debe ser conservador: el momento de infiltración, la extensión de la lesión, el control ecográfico, la carga mecánica posterior y el programa de readaptación influyen tanto o más que el simple contenido de leucocitos.
En procedimientos peritendinosos o entesis, el objetivo puede ser modular un nicho biológico distinto del intraarticular. La correcta colocación ecoguiada, evitando inyecciones intratendinosas no justificadas y estructuras neurovasculares, es inseparable de la calidad del producto. Un PRP bien caracterizado no corrige una indicación errónea ni una técnica imprecisa.
La caracterización del preparado debe entrar en la historia clínica
Hablar de PRP sin documentar su composición limita la trazabilidad y dificulta la comparación de resultados. En una práctica avanzada, el registro debería incluir como mínimo la analítica basal, el sistema empleado, el volumen de sangre extraído, el volumen final, el recuento plaquetario o su estimación validada, la concentración leucocitaria, la presencia de eritrocitos, el uso o no de activación y la vía anatómica de administración.
Las clasificaciones disponibles ayudan a ordenar esta heterogeneidad, aunque ninguna sustituye a la caracterización objetiva del producto. La nomenclatura debe servir para comunicar, investigar y auditar resultados, no para crear categorías rígidas desconectadas de la práctica. Dos preparados comercialmente denominados PRP pueden diferir de forma notable en su perfil celular y en su comportamiento clínico.
También conviene evitar un error frecuente: asumir que una mayor concentración plaquetaria implica un mejor tratamiento. La relación dosis-respuesta no es lineal para todos los tejidos ni todas las indicaciones. Un exceso de plaquetas, un volumen inadecuado o una activación no ajustada al procedimiento pueden modificar el efecto biológico. La calidad está en la adecuación del producto, no en maximizar una cifra aislada.
Cómo integrar la evidencia en la consulta
La mejor decisión se construye mediante una secuencia clínica. Primero, confirmar el diagnóstico y definir el generador principal de síntomas con exploración, imagen y, cuando procede, ecografía intervencionista. Después, determinar si el objetivo es controlar síntomas, modular inflamación, favorecer la reparación de un tejido o acompañar una estrategia de carga y rehabilitación.
A continuación, debe seleccionarse el preparado con criterios explícitos. En un paciente con gonartrosis y derrame sinovial, una formulación pobre en leucocitos puede tener mayor coherencia biológica. En una tendinopatía crónica refractaria, la elección requiere una valoración más individualizada del tendón, de los tratamientos previos y del protocolo de rehabilitación. En ambos casos, informar al paciente sobre la incertidumbre existente y sobre objetivos realistas es parte del acto médico.
El seguimiento debe medir desenlaces clínicamente relevantes: dolor, función, retorno a la actividad, consumo de analgésicos, necesidad de tratamientos posteriores y eventos adversos. La ecografía puede aportar información estructural y guiar decisiones, pero no debe sustituir a la evolución funcional del paciente. Registrar resultados propios con criterios homogéneos permite refinar protocolos y detectar qué perfiles responden mejor en cada unidad.
La formación especializada de AEMR plantea precisamente este nivel de exigencia: comprender la biología del preparado, dominar la técnica ecoguiada y aplicar protocolos fundamentados en evidencia, sin convertir la medicina regenerativa en una sucesión de recetas.
La pregunta útil ante cada infiltración no es si el PRP leucocitario o no leucocitario “gana” el debate. Es si el producto elegido responde a una hipótesis terapéutica bien formulada, puede administrarse con precisión y se integra en un plan clínico que el paciente comprende y puede cumplir.